Aanvraagformulier PGO Stroom 2 1Intro2Organisatie3Aanvraag4Project5Ondertekenen6Versturen ReferentieDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTIMESTAMP_LOADEDDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierTIMESTAMP_OPEN1736841600 = Tue Jan 14 2025 09:00:00 GMT+0100 (Midden-Europese standaardtijd)Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierFORM_OPENLet op! Dit is een voorbeeldformulier. Dit formulier is alleen ter inzage en kan niet gebruikt worden om een aanvraag in te dienen.IntroductieMet dit formulier kunt u een projectsubsidie aanvragen ter verbetering van de impact en het bereik van pg-organisaties. De aanvraag verloopt via stroom 2 van de regeling Patiënten- en gehandicaptenorganisaties (PGO) 2024-2028. U kunt deze subsidie aanvragen tot 31 juli 2028, jaarlijks vanaf de tweede dinsdag van januari om 09.00 uur, zolang er budget is. Let op: Alleen wanneer u subsidie ontvangt via stroom 1 van deze regeling komt u in aanmerking voor deze projectsubsidie. Meer informatie over deze regeling vindt u op de website van DUS-I. Vragen Heeft u een vraag? Gebruik dan het contactformulier of bel met 070 340 55 66.Voorbeeldversie (alleen doorbladeren) In de voorbeeldversie van het formulier kunt u alle vragen alvast bekijken. U hoeft vragen niet verplicht in te vullen. Let op: u kunt de ingevulde gegevens niet opslaan of verzenden in de voorbeeldversie. Deze worden verwijderd als u het formulier verlaat.U kunt het formulier tussentijds opslaan door op te klikken rechts onderin de pagina.Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierVOORBEELDVERSIE VoorwaardenIk ontvang subsidie vanuit PGO stroom 1. Subsidie uit stroom 1 wordt niet gebruikt voor de activiteiten in deze aanvraag. Naar aanleiding van een brede, externe analyse is er een actieplan opgesteld ter verbetering van de impact en bereik. Akkoord Bovenstaande verklaar ik InstellingInstellingsnaamAdresPostcodePlaatsIBAN IBAN Naam rekeninghouder KVK-nummerLet op! De organisatie moet een rechtsvorm met rechtspersoonlijkheid hebben, zoals een nv, bv, stichting, vereniging, of coöperatie. RelatienummerWanneer u eerder bij VWS subsidie heeft aangevraagd. Het relatienummer kunt u vinden aan de rechterkant van de beschikking.ContactgegevensVoornaamTussenvoegselAchternaamFunctieTelefoonnummerE-mailadres DUS-I stuurt alle correspondentie (inclusief besluiten) over uw aanvraag per e-mail aan de contactpersoon. U kunt de pdf opslaan of afdrukken voor uw eigen administratie. Dit betekent dat u geen brieven meer per post ontvangt. Geef een wijziging daarom altijd direct aan ons door. Wilt u toch correspondentie per post ontvangen? Neem dan contact met ons op.Akkoord Ik ga akkoord met digitale correspondentie AanvragenIs uw organisatie btw-plichtig voor de activiteiten waarvoor subsidie wordt aangevraagd? Ja Nee Verklaart u dat er geen btw is opgegeven in de begroting? Dat verklaar ik Externe analyse is uitgevoerd doorRapport externe analyse Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 1. Wat is de concrete veranderopgave als uitkomst van de externe analyse van uw organisatie?Wat is het concrete doel van de veranderopgave van uw organisatie?Wat zijn de te zetten stappen in de organisatieontwikkeling om invulling te geven aan de missie, visie en de concrete veranderopgave?Hoe draagt de subsidieaanvraag bij aan het zetten van de noodzakelijke stappen voor de veranderopgave?Hoe beoogt u de verandering(en) structureel te borgen in uw organisatie?Bestanden die uw aanvraag ondersteunen (optioneel) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, png, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 5. De activiteitgegevens zijn onderdeel van de samenvatting die gepubliceerd kan worden.Startdatum project DD dash MM dash JJJJ Kosten die zijn gemaakt voordat u deze aanvraag heeft ingediend zijn niet subsidiabel. Na uw aanvraag ontvangt u binnen 13 weken ons besluit. Houd hier rekening mee wanneer u de startdatum van uw project kiest. Zo voorkomt u dat uw project vertraging oploopt.Einddatum project DD dash MM dash JJJJ De subsidieperiode is maximaal 2 jaar. Binnen de subsidieperiode moeten de activiteiten worden gerealiseerd.ProjectperiodeDit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierProjectperiode Punt ipv KommaNaam activiteitOmschrijvingBeschrijf kort de aard, omvang, duur en wijze van uitvoering van de activiteitDoelstellingenWelke doelstellingen heeft u en welke resultaten wilt u bereiken? Omschrijf deze zo concreet mogelijk.Activiteit toevoegen Voeg nog een activiteit toe Activiteit (2)Naam activiteitOmschrijvingBeschrijf kort de aard, omvang, duur en wijze van uitvoering van de activiteitDoelstellingenWelke doelstellingen heeft u en welke resultaten wilt u bereiken? Omschrijf deze zo concreet mogelijk.Activiteit toevoegen Voeg nog een activiteit toe Activiteit (3)Naam activiteitOmschrijvingBeschrijf kort de aard, omvang, duur en wijze van uitvoering van de activiteitDoelstellingenWelke doelstellingen heeft u en welke resultaten wilt u bereiken? Omschrijf deze zo concreet mogelijk.Activiteit toevoegen Voeg nog een activiteit toe Activiteit (4)Naam activiteitOmschrijvingBeschrijf kort de aard, omvang, duur en wijze van uitvoering van de activiteitDoelstellingenWelke doelstellingen heeft u en welke resultaten wilt u bereiken? Omschrijf deze zo concreet mogelijk.Activiteit toevoegen Voeg nog een activiteit toe Activiteit (5)Naam activiteitOmschrijvingBeschrijf kort de aard, omvang, duur en wijze van uitvoering van de activiteitDoelstellingenWelke doelstellingen heeft u en welke resultaten wilt u bereiken? Omschrijf deze zo concreet mogelijk.KostenGeef hier alle personele kosten op. Ook van externe partijen. Als referentie voor het uurtarief gebruiken wij de Handleiding Overheidstarieven.PersoneelOmschrijving (Functie)UurtariefAantal uurTotale kosten Toevoegen VerwijderPersoneelkostenOpbrengstenEigen bijdrageVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Bijdrage derdenVoer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Totale opbrengstenTotaalSubsidieaanvraagLet op! Uw subsidieaanvraag moet minimaal € 5.000,- zijn.Let op! Uw subsidieaanvraag mag maximaal € 124.999 zijn. VerklaringOndergetekende verklaart: bevoegd of gemachtigd te zijn om dit formulier te ondertekenen; kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving en deze regelgeving te hebben nageleefd; dit formulier (inclusief eventuele bijlagen) volledig, juist en naar waarheid te hebben ingevuld. Akkoord Dat verklaar ik. U vraagt {ORDZ-R1_SUBSIDIEAANVRAAG:153} aan. Bent u voor dit bedrag zelfstandig tekenbevoegd? Anders moet ook een tweede bestuurder tekenen. De tekenbevoegdheid is vastgelegd in het handelsregister van de KvK.Tekenbevoegdheid Zelfstandig tekenbevoegd Gezamenlijk tekenbevoegd Ondertekening per machtiging Upload machtiging Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 1. Gebruik dit formulier voor de machtiging. OndertekenaarVoornaamTussenvoegselAchternaamE-mailadres FunctieGezamenlijke ondertekeningVoornaamTussenvoegselAchternaamE-mailadres Functie ControlerenControleer de ingevulde gegevens. U kunt deze downloaden door op het icoon rechtsboven te klikken.Het formulier is nog niet verstuurd. Klik op Versturen. Zodra u dit heeft gedaan, krijgt u een bevestiging. Sluit het venster tussentijds niet af.Na het indienen ontvangen u en eventuele andere ondertekenaars ter bevestiging een e-mail. Hierin is als bijlage een pdf met de subsidieaanvraag opgenomen.link_token Dubbele inzendingSTANDAARDWAARDE NOG AANPASSEN PER FORMULIER!JSONMax. bestandsgrootte: 20 MB.JSON Web Token
