U bekijkt momenteel de voorbeeldversie van dit formulier. Hiermee kunt u eenvoudig door het formulier bladeren, aangezien niets verplicht ingevuld hoeft te worden. U kunt geen gegevens verzenden en opslaan in de voorbeeldversie.

Aanvraagformulier patiënten- en gehandicaptenorganisaties 2027

1Intro

2Aanvrager

3Contactgegevens

4Bankgegevens

5Organisatie criteria

6Activiteiten

7Overzicht

8Ondertekenen

9Versturen

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

STRIPPED_ENTRY_ID

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

STRIPPED_ENTRY_ID_ENCRYPTED

UNIEKE_TOKEN

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

REFTOKEN

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_TIMESTAMP_LOADED

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_TIMESTAMP_OPEN

Wanneer moet het formulier open voor inzendingen (timestamp local time)

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_FORM_OPEN

Berekening wanneer het form open moet

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_VOORBEELDVERSIE

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_VOORINGEVULD_AE_NAAM

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_VOORINGEVULD_CG-CP1-VOORNAAM

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_VOORINGEVULD_CG-CP2-VOORNAAM

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_VOORINGEVULD_IBAN

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_AE_NIET_GEWIJZIGD

Vooringevuld, niet gewijzigd

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_CG1_NIET_GEWIJZIGD

Vooringevuld, niet gewijzigd

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_CG2_NIET_GEWIJZIGD

Vooringevuld, niet gewijzigd

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_IBAN_NIET_GEWIJZIGD

Vooringevuld, niet gewijzigd

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_TE_MAILEN_MAILADRESSEN

link_token

JSON Web Token

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Burger of instelling

Burger

Instelling

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Type regeling

VWS

OCW

Keuze heeft invloed op links naar machtigingsformulieren

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Ronde

Dit is nodig voor de ontkoppeling naar het datafundament. De hoeveelste ronde is dit? Dit gaat om de ronde benoemd in BUS

Referentie

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PROCESS_TYPE_FORMULIER

Aanvraag

Verantwoording

Rapportage

Tussenrapportage

Eindrapportage

Verbindingsplan

Activiteitenplan

Melding

Steekproef

Detailplan

Vragenlijst

Voorschouw

Vooraanmelding

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Type aanvrager

Bestaand

Nieuw

Intro
Met dit formulier kunt u een aanvraag doen via de subsidieregeling Pg-organisaties 2024–2028 (stroom 1: instellingssubsidie voor patiënten- en gehandicaptenorganisaties). De aanvraag geldt voor het subsidiejaar 2027.
U kunt subsidie aanvragen tot en met 5 oktober om 17:00 uur.

Meer informatie over de regeling kunt u vinden op onze website.

Heeft u vragen?
Neem dan contact met ons op. U ontvangt binnen 2 werkdagen een reactie.

Voorbeeldversie (alleen doorbladeren)
In de voorbeeldversie van het formulier kunt u alle vragen alvast bekijken. U hoeft vragen niet verplicht in te vullen. Let op: u kunt de ingevulde gegevens niet opslaan of verzenden in de voorbeeldversie. Deze worden verwijderd als u het formulier verlaat.

Velden met * zijn verplicht.

U kunt het formulier tussentijds opslaan door op tussentijds-opslaan-icoon te klikken rechts onderin de pagina.

Aanvrager

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Land

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Btw-plichtig?

Nee

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Nummer handelsregister (KVK)

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BRIN/RIO nummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Vestigingsnummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Bevoegd gezagnummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BSN / DigiD

Naam organisatie

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Tussenvoegsel

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Achternaam

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Postadres of postbus

Postadres

Postbus

Straat

Huisnummer en toevoeging

Postbus

Postcode

Plaats

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Telefoonnummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Telefoonnummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

E-mailadres

Relatienummer

Gegevens wijzigen

Nee

Gewijzigde gegevens

Bovenstaande gegevens zijn overgenomen van DUO (Dienst Uitvoering Onderwijs). Geef een wijziging ook door aan DUO. U kunt daarvoor het wijzigingsformulier gebruiken.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Nummer handelsregister (KVK)

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BRIN/RIO nummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Vestigingsnummer

Dit nummer is ook wel bekend als BRIN6 nummer.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Bevoegd gezagnummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BSN / DigiD

Naam organisatie

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Tussenvoegsel

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Achternaam

Postadres of postbus

Postadres

Postbus

Straat

Huisnummer en toevoeging

Postbus

Postcode

Plaats

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Telefoonnummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Telefoonnummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

E-mailadres

Wat is de website van uw organisatie?

Landelijk bereik

Uw organisatie heeft een landelijk bereik.

Informatievoorziening

De informatie

Is in lijn is met de stand van de wetenschap, medische praktijk of collectieve ervaringsdeskundigheid van de doelgroep.

Is niet eenzijdig. Deze laat dus verschillende kanten van het onderwerp zien en stuurt niet naar één oplossing, behandeling of aanbieder.

Contactpersoon

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Functie

Tweede contactpersoon

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Functie

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Gegevens wijzigen

Nee

Contactpersoon

Gewijzigde contactgegevens

Bovenstaande gegevens zijn overgenomen van DUO (Dienst Uitvoering Onderwijs). Geef een wijziging ook door aan DUO. U kunt daarvoor het wijzigingsformulier gebruiken.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Functie

Is er een tweede contactpersoon?

Nee

Tweede contactpersoon

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Functie

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

DUS-I stuurt alle correspondentie (inclusief eventuele besluiten) per e-mail aan de contactpersoon. U kunt de pdf opslaan of afdrukken voor uw eigen administratie. U ontvangt geen brieven per post.
Geef een wijziging daarom altijd direct aan ons door. Wilt u toch correspondentie per post ontvangen? Neem dan contact met ons op.

Akkoord

Ik ga akkoord met digitale correspondentie

Bankgegevens

IBAN

KVK-nummer

Gegevens wijzigen

Nee

Bovenstaande gegevens zijn overgenomen van DUO (Dienst Uitvoering Onderwijs). Geef een wijziging ook door aan DUO. U kun daarvoor het wijzigingsformulier gebruiken.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

IBAN

IBAN Naam rekeninghouder Vul hier het KVK-nummer in dat bij de bank gekoppeld is aan deze zakelijke rekening. Als de koppeling bij de bank bekend is, kunt u verder met uw aanvraag. Met deze controle verminderen wij het risico op fraude.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Vul hieronder uw IBAN in en voeg een kopie toe van het meest recente bankafschrift (maximaal 3 maanden oud) van de rekening waar de subsidie naartoe moet worden overgemaakt.

De datum, het rekeningnummer, de naam en het adres moeten zichtbaar zijn. Andere gegevens mogen onzichtbaar worden gemaakt. Zie ook het voorbeeld.
Een printscreen vanuit internetbankieren waarop deze gegevens zichtbaar zijn mag ook.

IBAN

Upload bankafschrift

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, png, jpg, jpeg, gif, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

Datum bankafschrift

DD dash MM dash JJJJ

Doelgroep

Richt uw organisatie zich uitsluitend op één of meerdere specifieke aandoeningen, of daarnaast ook op een aandoeningsoverstijgend thema dat bij meerdere aandoeningen een rol speelt?

Doelgroep - indeling van uw organisatie

Op basis van de bij ons bekende gegevens is uw organisatie bij ons geregistreerd onder de volgende categorie:

Indeling organisatie

Geef aan welke omschrijving het beste past bij uw organisatie. U kunt de indeling bevestigen of aanpassen. De door u gekozen indeling gebruiken wij bij de verdere beoordeling van uw aanvraag.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Indeling

Uitsluitend aandoeningspecifiek

Gericht op mensen met aandoeningen en daarnaast op een aandoeningsoverstijgend thema dat bij meerdere aandoeningen een rol speelt.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Bij ‘Aandoeningspecifiek’ gaat het om één aandoening of een cluster van soortgelijke aandoeningen.
Voor meer informatie, raadpleeg onze website.

Een aandoeningsoverstijgend thema is een onderwerp dat speelt bij mensen met verschillende aandoeningen. Het gaat dan om een gedeelde levensvraag rond het leven met een aandoening. Het thema heeft te maken met maatschappelijke, sociale of levensfase-gerelateerde onderwerpen. Het thema mag niet gaan om het aanbieden van een product of dienst.

Voor meer informatie, raadpleeg onze website.

Op welke groep(en) mensen met een aandoening is uw organisatie gericht?

Indicatie mogelijk relevante ICD-codes
Op basis van uw eerdere opgave, de beschrijving in uw aanvraag, openbaar beschikbare informatie is hieronder een indicatie opgenomen van mogelijk relevante ICD 10-codes.

Indicatie ICD-codes

Bepaling/ aanpassing
Geef aan welke ICD-codes volgens uw organisatie het beste aansluiten bij de aandoening, aandoeningen of aandoeningsgroepen waarop uw organisatie zich richt. U kunt kiezen om de voorgestelde codes over te nemen of aan te passen.

ICD-codes

De opgenomen ICD-codes in de indicatie sluiten aan bij onze doelgroep.

Ik wil de ICD-codes aanpassen

Is/zijn de aandoening(en) opgenomen in het ICD?

Nee

ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Wanneer u deze link gebruikt, klikt u linksboven op ‘ICD’ en kiest u ‘ICD-10-2021v3-C’. Hieronder kunt u een algemene/brede groepscode invullen, zoals A00-A10, of een meer specifieke code, zoals A05 of A00.1. Zijn er veel verschillende codes van toepassing? Vul dan de bredere groepscode(s) in waar deze codes onder vallen en geef in het tekstveld een korte toelichting.

De opgegeven ICD-code(s) wordt/worden gebruikt bij de beoordeling van mogelijke overlap met andere pg-organisaties. Zorg ervoor dat de code(s) aansluit(en) bij de aandoening(en) van wie uw organisatie de patiëntengroep van vertegenwoordigt.

Met welke ICD code(s)?

De lijst met ICD codes is hier te vinden.
Bijvoorbeeld:

F95.2 syndroom van Gilles de la Tourette
L20 atopisch eczeem
B65-B83 wormziekten
I00-I99 Ziekten van hart en vaatstelsel

U kunt hierboven ook een toelichting geven.
Let op, het is mogelijk dat de doelgroep van uw organisatie niet met eenduidig valt onder één ICD groep code. Geef dan in ieder geval 2 ICD (groep)codes op.

Voeg documentatie van een medische beroepsgroep toe waaruit blijkt dat de ziekte, beperking, handicap of psychische kwetsbaarheid voldoende eigenstandig kan worden onderscheiden én op weg is naar internationale erkenning.

Documentatie

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 5.

Toelichting

Aandoeningsoverstijgend thema

Licht hieronder toe wat het aandoeningsoverstijgende thema is, op welke gedeelde levensvraag rond het leven met een aandoening dit thema betrekking heeft en met welke aspecten het raakvlakken heeft.

Beschrijf het aandoeningsoverstijgende thema én de gedeelde levensvraag rond het leven met een aandoening. Leg daarna uit hoe de gedeelde levensvraag betrekking heeft op het thema.

Met welke aspecten heeft het aandoeningsoverstijgende thema raakvlak? U kunt meerdere opties kiezen.

Maatschappelijk

Sociaal

Levensfase-gerelateerd

Licht per gekozen aspect toe hoe het thema daar specifiek raakvlak mee heeft.

Maatschappelijk
Dit gaat over meedoen in de samenleving. Denk aan werk, onderwijs, wonen, toegankelijkheid, hulpmiddelen, passende ondersteuning of de organisatie van zorg rond mensen met een aandoening.

Sociaal
Dit gaat over sociale relaties en deelname aan sociale activiteiten. Denk aan vriendschappen, relaties, sport, vrije tijd, eenzaamheid of contact met anderen.

Levensfase-gerelateerd
Dit gaat over een bepaalde levensfase of overgang in het leven. Denk aan puberteit, studeren, volwassen worden, ouderschap, ouder worden of leven na verlies.

Maatschappelijk

Sociaal

Levensfase-gerelateerd

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Documenten

Wij vragen u om aan te tonen dat uw organisatie aan alle voorwaarden voldoet. Dit doet u door de volgende informatie aan te leveren.

Meest recente statuten

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: odt, pdf, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

De pg-organisatie richt zich volgens de statuten primair op mensen met één of meerdere aandoeningen, secundair op hun naasten of wettelijk vertegenwoordigers en eventueel aanvullend op een aandoeningsoverstijgend thema.

Gedragscode met interne regels voor omgangsvormen.

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, odt, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

Denk bijvoorbeeld aan een integriteitsbeleid of een klachtenregeling.

Aantonen

Hoeveel betalende leden en/of donateurs die jaarlijks minstens € 25 bijdragen had uw instelling op 1 september 2026?

Aantonen

Hoeveel betalende leden en/of donateurs die jaarlijks minstens € 25 bijdragen had uw instelling op 1 september 2026?

Aantal leden en/of donateurs

Let op: met minder dan 100 betalende leden en/of donateurs voldoet uw organisatie niet aan deze voorwaarde.

Gebruik de leden- en donateurslijst om dit aantal te onderbouwen. De lijst moet minimaal 100 leden en/of donateurs bevatten met een bijdrage van minstens € 25 jaar. Vul per lid of donateur alleen de woonplaats en de jaarlijkse bijdrage in.
Let op: Deel geen privacygevoelige informatie zoals een naam, geboortedatum of rekeningnummer. Gebruik de leden- en donateurslijst. Vul alleen de woonplaats en de jaarlijkse bijdrage in.

Leden- of donateurslijst

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, xlsx, ods, odt, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

Download dit sjabloon voor de leden of donateurslijst.
Peildatum 1 september 2025.

De laatst opgemaakte jaarrekening of balans en resultaatrekening

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, odt, xlsx, ods, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 3.

Licht toe hoe uw organisatie in ieder geval sinds 1 januari 2026 subsidiabele activiteiten heeft uitgevoerd zonder subsidie vanuit de PGO-regeling.

Voeg documenten toe die uw toelichting ondersteunen

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, docx, odt, xlsx, ods, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

Zijn er bestuursleden zorgverlener binnen de sector van de doelgroep?

Nee

Hoeveel van de volgens de KvK bevoegde bestuurders zijn zorgverlener binnen de sector van de doelgroep?

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

Activiteitenplan

Voor welke kernfunctie(s) wilt u activiteiten uitvoeren?

A: Lotgenotencontact

B: Informatievoorziening

C: Belangenbehartiging

D: Verrichten of uitbesteden backofficetaken

Het staat u vrij om te kiezen onder welke van de vier functies u activiteiten wilt uitvoeren. Per functie kunt u maximaal 5 activiteiten opnemen. Hier kunt u meer informatie vinden over de vier functies.

Besteedt u de backofficetaken geheel of gedeeltelijk uit?

Ja, geheel

Ja, gedeeltelijk

Nee

Uitbestede backofficetaken

Uitvoerende partij(en)

Naam uitvoerende partij

KVK-nummer

Backofficetaak

Bent u lid van een federatief samenwerkingsverband (stroom 3)?

Nee

Geen dubbelfinanciering

Er is geen sprake van dubbelfinanciering als het samenwerkingsverband ook subsidie ontvangt voor het uitbesteden van backofficetaken voor haar leden.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Geen belangenverstrengeling

Er is geen sprake van belangenverstrengeling en de kosten zijn marktconform.

Lotgenotencontact-activiteit (a1)

Titel activiteit (a1)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (a1)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (a1)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a1)

Hoe vindt de activiteit plaats? (a1)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (a1)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (a1)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (a1)

Concreet verwachte resultaten (a1)

Nog een lotgenotencontact-activiteit toevoegen (a1)

Lotgenotencontact-activiteit toevoegen

Lotgenotencontact-activiteit (a2)

Titel activiteit (a2)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (a2)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (a2)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a2)

Hoe vindt de activiteit plaats? (a2)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (a2)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (a2)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (a2)

Concreet verwachte resultaten (a2)

Nog een lotgenotencontact-activiteit toevoegen (a2)

Lotgenotencontact-activiteit toevoegen

Lotgenotencontact-activiteit (a3)

Titel activiteit (a3)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (a3)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (a3)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a3)

Hoe vindt de activiteit plaats? (a3)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (a3)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (a3)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (a3)

Concreet verwachte resultaten (a3)

Nog een lotgenotencontact-activiteit toevoegen (a3)

Lotgenotencontact-activiteit toevoegen

Lotgenotencontact-activiteit (a4)

Titel activiteit (a4)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (a4)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (a4)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a4)

Hoe vindt de activiteit plaats? (a4)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (a4)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (a4)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (a4)

Concreet verwachte resultaten (a4)

Nog een lotgenotencontact-activiteit toevoegen (a4)

Lotgenotencontact-activiteit toevoegen

Lotgenotencontact-activiteit (a5)

Titel activiteit (a5)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (a5)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (a5)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a5)

Hoe vindt de activiteit plaats? (a5)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (a5)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (a5)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (a5)

Concreet verwachte resultaten (a5)

U heeft het maximale aantal lotgenotencontact-activiteiten bereikt.

Informatievoorziening-activiteit (b1)

Titel activiteit (b1)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (b1)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (b1)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (b1)

Hoe vindt de activiteit plaats? (b1)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (b1)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (b1)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (b1)

Verwachte resultaten (b1)

Nog een informatievoorziening-activiteit toevoegen (b1)

Informatievoorziening-activiteit toevoegen

Informatievoorziening-activiteit (b2)

Titel activiteit (b2)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (b2)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (b2)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering(b2)

Hoe vindt de activiteit plaats? (b2)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (b2)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (b2)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (b2)

Verwachte resultaten (b2)

Nog een informatievoorziening-activiteit toevoegen (b2)

Informatievoorziening-activiteit toevoegen

Informatievoorziening-activiteit (b3)

Titel activiteit (b3)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (b3)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (b3)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering(b3)

Hoe vindt de activiteit plaats? (b3)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (b3)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (b3)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (b3)

Verwachte resultaten (b3)

Nog een informatievoorziening-activiteit toevoegen (b3)

Informatievoorziening-activiteit toevoegen

Informatievoorziening-activiteit (b4)

Titel activiteit (b4)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (b4)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (b4)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering(b4)

Hoe vindt de activiteit plaats? (b4)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (b4)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (b4)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (b4)

Verwachte resultaten (b4)

Nog een informatievoorziening-activiteit toevoegen (b4)

Informatievoorziening-activiteit toevoegen

Informatievoorziening-activiteit (b5)

Titel activiteit (b5)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (b5)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (b5)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (b5)

Hoe vindt de activiteit plaats? (b5)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (b5)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (b5)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (b5)

Verwachte resultaten (b5)

U heeft het maximale aantal informatievoorziening-activiteiten bereikt.

Belangenbehartiging-activiteit (c1)

Titel activiteit (c1)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (c1)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (c1)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (c1)

Hoe vindt de activiteit plaats? (c1)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (c1)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (c1)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (c1)

Concreet verwachte resultaten (c1)

Nog een belangenbehartiging-activiteit toevoegen (c1)

Belangenbehartiging-activiteit toevoegen

Belangenbehartiging-activiteit (c2)

Titel activiteit (c2)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (c2)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (c2)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (c2)

Hoe vindt de activiteit plaats? (c2)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (c2)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (c2)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (c2)

Concreet verwachte resultaten (c2)

Nog een belangenbehartiging-activiteit toevoegen (c2)

Belangenbehartiging-activiteit toevoegen

Belangenbehartiging-activiteit (c3)

Titel activiteit (c3)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (c3)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (c3)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (c3)

Hoe vindt de activiteit plaats? (c3)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (c3)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (c3)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (c3)

Concreet verwachte resultaten (c3)

Nog een belangenbehartiging-activiteit toevoegen (c3)

Belangenbehartiging-activiteit toevoegen

Belangenbehartiging-activiteit (c4)

Titel activiteit (c4)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (c4)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (c4)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering(c4)

Hoe vindt de activiteit plaats? (c4)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (c4)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (c4)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (c4)

Concreet verwachte resultaten (c4)

Nog een belangenbehartiging-activiteit toevoegen (c4)

Belangenbehartiging-activiteit toevoegen

Belangenbehartiging-activiteit (c5)

Titel activiteit (c5)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Doelgroep (c5)

De patiëntendoelgroep

Naasten

De patiëntendoelgroep en naasten

Anders

Toelichting doelgroep (c5)

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (c5)

Hoe vindt de activiteit plaats? (c5)

Online

Op locatie

Zowel online als op locatie

Hoe vaak vindt de activiteit in het subsidiejaar op locatie plaats? (c5)

Eénmalig

Meerdere keren

Nog niet bekend

Waar in het land vindt deze activiteit plaats? Als dit niet op een centrale, goed bereikbare plek is, licht dan ook toe waarom deze activiteit hier wordt gehouden. (c5)

In welke provincies vindt deze activiteit plaats? (c5)

Concreet verwachte resultaten (c5)

U heeft het maximale aantal belangenbehartiging-activiteiten bereikt.

Backoffice (d)

De backoffice taken welke u zelf verricht

Titel activiteit (d)

Activiteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).

Korte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (d)

Bevestiging bij nog onbekende locatie(s)

U heeft opgegeven dat de locatie van een of meerdere activiteiten nog niet bekend is. Kunt u daar voor het volgende bevestigen?

Alle activiteiten waarvoor subsidie wordt gevraagd hebben landelijk bereik. Eenmalige activiteiten zullen op een centrale, goed bereikbare plek in het land plaats vinden en herhaalde activiteiten in ten minste twee provincies van het land.

Totaal aan te vragen subsidie

Kosten

Noteer hier de begrote kosten per kernfunctie.

A: Lotgenotencontact

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

De kosten voor deze hoofdactiviteit kunnen niet lager zijn dan de baten (eigen bijdrage en/of bijdragen derden).

B: Informatievoorziening

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

De kosten voor deze hoofdactiviteit kunnen niet lager zijn dan de baten (eigen bijdrage en/of bijdragen derden).

C: Belangenbehartiging

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

De kosten voor deze hoofdactiviteit kunnen niet lager zijn dan de baten (eigen bijdrage en/of bijdragen derden).

D: Verrichten of uitbesteden backoffice taken

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

De kosten voor deze hoofdactiviteit kunnen niet lager zijn dan de baten (eigen bijdrage en/of bijdragen derden).

________________________________________+

Totale kosten

De-minimisverklaring

Let op
De kosten van backoffice zijn meer dan 20% van het aan te vragen subsidiebedrag. U moet daarom een de-minimisverklaring toevoegen aan uw aanvraag.

Upload de-minimisverklaring

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PERCENTAGE_KOSTEN_BACKOFFICE_TOV_SUBSIDIE

________________________________________+

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Totaal activiteiten

Eigen bijdrage

Noteer hier de eigen bijdrage per hoofdactiviteit.

Let op: Als u een eigen bijdrage opgeeft, moet u de activiteiten voor minimaal dit bedrag uit eigen middelen betalen.

Bij de vaststelling van de subsidie trekken wij van de gerealiseerde kosten minimaal de begrote eigen bijdrage af. Blijkt uw eigen bijdrage tijdens de uitvoering lager uit te vallen? Meld dit dan zo snel mogelijk tijdens de subsidieperiode, zodat wij het bedrag kunnen aanpassen. Is de werkelijke eigen bijdrage hoger? Dan gaan wij uit van het hogere bedrag.

A: Eigen bijdrage lotgenotencontact

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

B: Eigen bijdrage informatievoorziening

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

C: Eigen bijdrage belangenbehartiging

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

D: Eigen bijdrage verrichten of uitbesteden backoffice taken

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

________________________________________+

Totale eigen bijdrage

Bijdrage derden

Noteer hier de bijdrage derden per hoofdactiviteit.

A: Bijdrage derden lotgenotencontact

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

B: Bijdrage derden informatievoorziening

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

C: Bijdrage derden belangenbehartiging

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

D: Bijdrage derden verrichten of uitbesteden backoffice taken

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

________________________________________+

Totale bijdrage derden

Totaal

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BEREKEN_BIJDRAGE_HOGER_DAN_KOSTEN_A

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BEREKEN_BIJDRAGE_HOGER_DAN_KOSTEN_B

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BEREKEN_BIJDRAGE_HOGER_DAN_KOSTEN_C

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BEREKEN_BIJDRAGE_HOGER_DAN_KOSTEN_D

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PGO_MAX_BEDRAG

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PGO_MAX_BEDRAG_UITZ

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

PGO_MAX_BEDRAG_DEFINITIEF

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

TOTALE_AANVRAAG_BEREKENING

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

SUBSIDIE_OVERSCHOT

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

TOTALE_AANVRAAG_MAX

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

TOTALE_AANVRAAG_KOPIE

Hoogte subsidie

U kunt maximaal {MAXIMAAL_BEDRAG:604} subsidie aanvragen.

Als u meer aanvraagt dan € 124.999, veranderen de verantwoordingseisen. Meer informatie daarover kunt u vinden op onze website. Uw aanvraag moet dan ook in een ander portaal worden ingediend en behandeld.

Wilt u meer aanvragen dan € 124.999? Neem dan eerst contact met ons op via fondspgo@minvws.nl. U kunt maximaal € 133.340 aanvragen.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

VOLGENDE_TEWEINIG_AANGEVRAAGD

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

VOLGENDE_TEVEEL_AANGEVRAAGD

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

VOLGENDE_TEVEEL_AANGEVRAAGD_UITZONDERING

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

SUBSIDIE_TE_HOOG

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BEREKEN_BIJDRAGE_HOGER_DAN_KOSTEN_VOLGENDE_CHECK

U moet minimaal € 5.000,00 aan subsidie aanvragen

De begroting is niet sluitend. De totale kosten min de bijdragen zijn hoger dan het maximaal aan te vragen subsidiebedrag. Pas de begroting aan.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BEREKENING_VOLGENDE_KN

Overzicht

Activiteit	Kosten	Eigen bijdrage	Bijdrage van derden
A: Lotgenotencontact	{A: Lotgenotencontact:551}	{A: Eigen bijdrage lotgenotencontact:564}	{A: Bijdrage derden lotgenotencontact:571}
B: Informatievoorziening	{B: Informatievoorziening:552}	{B: Eigen bijdrage informatievoorziening:565}	{B: Bijdrage derden informatievoorziening:572}
C: Belangenbehartiging	{C: Belangenbehartiging:553}	{C: Eigen bijdrage belangenbehartiging:566}	{C: Bijdrage derden belangenbehartiging:573}
D: Backoffice taken	{D: Verrichten of uitbesteden backoffice taken:554}	{D: Eigen bijdrage verrichten of uitbesteden backoffice taken:567}	{D: Bijdrage derden verrichten of uitbesteden backoffice taken:574}
Totaal	{Totaal activiteiten:561}	{Totale eigen bijdrage:569}	{Totale bijdrage derden:576}

Hoogte subsidie

{Totaal aan te vragen subsidie:578}

Verklaring

Ondergetekende verklaart:

bevoegd of gemachtigd te zijn om dit formulier te ondertekenen;
kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving en deze regelgeving te hebben nageleefd;
dit formulier (inclusief eventuele bijlagen) volledig, juist en naar waarheid te hebben ingevuld.

De algemene informatievoorziening voor doelgroepen wordt in ieder geval in de Nederlandse taal aangeboden.
De algemene informatievoorziening voor doelgroepen is kosteloos beschikbaar voor het algemeen publiek. Het vragen van contactgegevens is toegestaan, zolang toegang tot de informatie niet afhankelijk is van betaling.

Akkoord

Dat verklaar ik.

U vraagt {AANV_S_TOT:578} aan. Bent u voor dit bedrag zelfstandig tekenbevoegd? Anders moet ook een tweede bestuurder tekenen. De tekenbevoegdheid is vastgelegd in het handelsregister van de KvK.

Tekenbevoegdheid

Zelfstandig tekenbevoegd

Gezamenlijk tekenbevoegd

Ondertekening per machtiging

Upload het machtigingsformulier. Laat het formulier alleen ondertekenen door een tekenbevoegd persoon.

Upload machtiging

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, png, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

Ondertekenaar

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

Functie

E-mailadres

Tweede ondertekenaar

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

Functie

E-mailadres

Controleren

Controleer de ingevulde gegevens. U kunt deze downloaden door op het icoon rechtsboven te klikken.

Het formulier is nog niet verstuurd. Klik op Versturen. De tweede ondertekenaar ontvangt een e-mail met een link naar een ondertekenformulier. Na ondertekening ontvangt u een e-mail met een kopie van de ondertekening. Vanaf dat moment nemen wij uw aanvraag in behandeling.

Dubbele inzending

STANDAARDWAARDE NOG AANPASSEN PER FORMULIER!